2017

10 août Güler et al., L’espérance de vie des patients atteints du VIH


L’espérance de vie des patients atteints du VIH comparée à la population générale.   AIDS

Il est important de savoir si actuellement les patients atteints du VIH ont la même espérance de vie que les patients qui ne sont pas infectés. Ceci intéresse non seulement les patients mais aussi la surveillance de l’épidémie VIH et les programmes de santé fédéraux. Commençons par les points positifs: l’espérance de vie des séropositifs se rapproche de plus en plus de celle de la population générale séronégative en Suisse. Cependant, cette affirmation concerne surtout les séropositifs avec un niveau d’éducation supérieur. Nous en décrivons les possibles raisons et les potentiels d’amélioration ci-dessous.

Dans l’étude actuelle, les auteurs Güler et al. ont analysé l’espérance de vie de 16'532 participants à l’Etude suisse de cohorte VIH (SHCS) entre 1988-2013 et ils l’ont comparée à l’espérance de vie de 927'538 personnes de la Cohorte National Suisse (SNC).

L’étude a montré que pendant le temps d’observation 4'579 séropositifs sont décédés. Parmi les patients inclus dans l’étude dans l’ère des monothérapies anti-VIH (1988-1991), 65.1% sont décédés. Ce taux a considérablement diminué à 2.4% pour les séropositifs qui ont été inclus dans l’ère des trithérapies anti-VIH (2006-2013).

De l’ère des monothérapies à celle des trithérapies l’espérance de vie des séropositifs a augmenté de 11.8 ans. Il est intéressant de noter que l’espérance de vie des séropositifs était dépendante du niveau d’éducation: un séropositif de 20 ans sous trithérapie avec un niveau de formation modeste avait une espérance de vie de 72.7 ans, par contre l’espérance de vie d’un séropositif avec un niveau de formation supérieure était de 80 ans.

Des différences plus petites ont été constatées dans la population générale: l’espérance de vie d’une personne de 20 ans a augmenté de la période 1988-1991 à 2006-2013 de 0.7 ans. Durant les années 2006-2013 l’espérance de vie était de 81.5 ans pour les personnes avec un niveau de formation modeste et de 85.6 ans pour un niveau supérieur.

Les facteurs associés à des taux de mortalité plus élevés étaient le sexe masculin, le tabagisme, la consommation de drogue intraveineuse et un taux de lymphocytes T auxiliaires bas.

En résumé, l’étude montre que l’espérance de vie des patients atteints du VIH est toujours plus basse comparée à celle de la population générale. Les séropositifs avec un niveau de formation supérieur ont une espérance de vie semblable à celle des personnes de la population générale avec une formation modeste. Débuter une thérapie anti-VIH précocement après le diagnostic de l’infection et des programmes pour diminuer la consommation de tabac peuvent contribuer à ce que l’espérance de vie des séropositifs se rapproche de celle de la population générale.

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5 juillet Sabin et al., Abacavir et le risque de crises cardiaques


Abacavir et le risque de crises cardiaques.   BMC Medicine

Le médicament anti-VIH Abacavir est fréquemment prescrit aux séropositifs en combinaisons avec d’autres médicaments anti-VIH. Les résultats de diverses études laissent supposer que la prise d’Abacavir augmente le risque de crises cardiaques. Selon les données dont nous disposons actuellement il n’est pas évident s’il s’agit effectivement d’un risque plus élevé ou si, dans le passé, Abacavir a plus souvent été prescrit à des séropositifs qui, à cause de facteurs de risques traditionnels existants (p. ex. tabagisme, hypertension, diabète) avaient automatiquement un risque plus accru de crise cardiaque, ce qui expliquerait le risque plus élevé.

Afin de clarifier cette incertitude, les auteurs de l’étude présente ont analysé les données de 50'000 séropositifs qui ont été traitées de 2008 à 2013 avec Abacavir. Cet espace de temps a été choisi car depuis 2008 il est connu qu’il existe un rapport entre Abacavir et un risque plus élevé de crises cardiaques ce qui peut avoir eu comme conséquence qu’Abacavir a moins souvent été prescrit à des séropositifs avec un haut risque de maladies cardio-vasculaires. Il serait donc possible que des études plus récentes ne confirment plus le rapport entre Abacavir et les crises cardiaques.

La nouvelle analyse montre que le taux de crises cardiaques chez les personnes sous thérapie avec Abacavir est de 0.47 cas par 100 patients-années et chez les personnes sous thérapie sans Abacavir 0.21 cas par 100 patients-années. Autrement dit, sur 400 séropositifs observés pendant un an, on notera deux crises cardiaques chez les personnes sous thérapie avec Abacavir et une crise cardiaque chez les personnes sans Abacavir. A l’aide de tests statistiques supplémentaires il a en grande partie pu être exclu que ce taux de crises cardiaques plus élevé chez les personnes sous traitement avec Abacavir est dû à d’autres facteurs, par exemple à des facteurs de risque traditionnels déjà existants, l’âge, le sexe ou un taux de lymphocytes T auxiliaires bas. L’analyse finale a montré qu’une personne sous traitement avec Abacavir est exposée à un risque de crise cardiaque deux fois plus élevé comparé à une personne avec une thérapie sans Abacavir.

En résumé, cette étude montre qu’Abacavir mène probablement à un risque de crise cardiaque plus élevé. Il faudrait donc éviter la prescription d’Abacavir aux séropositifs avec un risque moyen ou grand de crise cardiaque.

Commentaire Dr. D. Braun et Prof. H. Günthard, SHCS
Le mécanisme qui est à la base du taux de crises cardiaques plus élevé chez les personnes sous traitement avec Abacavir n’est toujours pas clair. Cependant, les données laissent supposer qu’il y a effectivement un effet causé par le médicament qui ne s’explique pas par d’autres facteurs qui auraient une influence sur le résultat. Depuis plusieurs années, nous renonçons consciemment à prescrire Abacavir à des personnes avec un haut risque de maladies cardio-vasculaires. Dans ce groupe à risque le traitement et la prévention d’autres facteurs de risque comme p. ex. une désaccoutumance au tabac, la perte de poids et la régulation de la pression artérielle est plus importante que de renoncer à Abacavir. Actuellement, des études en court analysent l’efficacité de mono- ou bithérapies. Les séropositifs sont alors traités avec une ou deux substances antirétrovirales afin de pouvoir supprimer certains médicaments anti-VIH avec un potentiel de toxicité à long terme.

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31 mai Kovari et al., VHC et le risque de décéder d’une maladie non causée par le foie


L’infection par le virus de l’hépatite C et le risque de décéder d’une maladie non causée par le foie chez les séropositifs de l’Etude suisse de cohorte VIH.   Clinical Infectious Diseases

Une infection par le virus de l’hépatite C (VHC) chez les séropositifs est fréquente et concerne jusqu’à 30% des séropositifs. L’infection chronique par le VHC est associée à de nombreuses maladies non causées par le foie comme par exemple le lymphome ou les maladies auto-immunes. Des études récentes montrent qu’une infection chronique par le VHC augmente probablement aussi le risque de maladies cardiovasculaires ou du diabète. Au cours de ces dernières années, des nouveaux médicaments anti-VHC hautement efficaces (les direct-acting agents; DAAs) qui permettent dans la plupart des cas de guérir complètement ont été autorisés. Le groupe de chercheurs mené par la Dre Kovari a examiné dans cette étude quelle est l’influence de l’infection par le VHC sur les décès dus à des maladies non causées par le foie et si la guérison de l’infection par le VHC contribue à la diminution des maladies non causées par le foie et du taux de mortalité.

2'503 séropositifs infectés par le VHC ont été inclus dans l’analyse suivante et comparés à 2'503 séropositifs non infectés par le VHC. L’étude a duré plus de huit ans. 90% des personnes sous traitement anti-VHC ont été traitées avec des médicaments anti-VHC de l’ancienne génération, donc le plus souvent avec de l’interféron en combinaison avec Ribavirin et pas avec les nouveaux DAAs hautement efficaces.

Les analyses ont montré que les personnes infectées par le VHC ont un risque nettement plus élevé de souffrir de maladies du foie, de maladies des reins ou d’ostéoporose et ont un taux de mortalité plus élevé comparé aux personnes non infectées par le VHC. Par contre, les auteurs n’ont pas constaté chez les personnes infectées par le VHC un risque plus élevé pour le diabète, les maladies cardiovasculaires, les cancers non causés par le SIDA et pour des décès non liés aux maladies du foie. Les patients traités contre l’infection par le VHC sans atteindre une guérison présentaient un risque plus élevé pour les maladies du foie et le diabète comparés aux patients qui ont été guéris par le traitement anti-VHC. Les patients sans traitement anti-VHC avaient un risque légèrement plus élevé d’être atteints de maladies des reins, de maladies cardiovasculaires et de cancers non causés par le SIDA comparés aux patients guéris, cependant, ce risque n’était statistiquement pas significatif.

En résumé, cette étude démontre deux choses: d’une part, les personnes infectées par le VHC ont un risque plus élevé d’être atteintes de maladies du foie et de maladies osseuses et cela indépendamment s’il y a un traitement anti-VHC ou pas. D’autre part, les patients sans traitement anti-VHC ont un risque plus élevé de souffrir du diabète et un risque légèrement plus élevé pour des maladies cardiovasculaires. Un traitement anti-VHC diminue le taux de mortalité et des maladies causées par le foie. A l’avenir, il sera important d’analyser quelle influence ont les médicaments anti-VHC hautement efficaces, qui augmentent le taux de guérison, sur les maladies non liées au foie et sur le taux de mortalité. Les résultats de l’étude montrent que les séropositifs infectés par le VHC profitent d’un traitement anti-VHC indépendamment de la gravité des lésions du foie.

Commentaire Dr. D. Braun et Prof. H. Günthard, SHCS
Depuis le 1er mai 2017, les caisses maladies payent un traitement anti-VHC avec les nouveaux médicaments pour tous les séropositifs infectés par le VHC indépendamment de la lésion du foie. C’est une nouvelle réjouissante et fait un sens du point de vue médical. Cependant, le but d’un traitement de toutes les personnes infectées par le VHC en Suisse n’est pas encore atteint. Il y a toujours des personnes qui n’ont pas droit à un traitement anti-VHC, alors qu’il serait médicalement indiqué. Nous continuerons à nous engager pour que tous les patients concernés reçoivent un traitement anti-VHC et pas uniquement un certain groupe de patients.

PubMed

20 avril Trickey et al., Cause de décès des patients qui ont survécu dix ans de thérapie antirétrovirale


Cause de décès des patients qui ont survécu dix ans de thérapie antirétrovirale.    PLoS One

Les personnes séropositives qui ont commencé une thérapie anti-VIH peu après l’introduction du traitement combiné en 1996 sont aujourd’hui près de 20 ans sous traitement. Le taux de mortalité de ces séropositifs est d’un grand intérêt car ils ont été exposé pendant une longue période à un potentiel considérable d’effets secondaires des médicaments anti-VIH. Un grand nombre a commencé la thérapie antirétrovirale avec un taux de lymphocytes T auxiliaires bas et est actuellement dans une tranche d’âge où le risque d’être atteint par un cancer ou une maladie cardiovasculaire augmente. Un groupe d’auteurs de 18 cohortes VIH d’Europe et des Etats-Unis d’Amérique a analysé le taux de mortalité et les causes des décès des séropositifs sous thérapie antirétrovirales depuis au moins dix ans.

Des 13'011 patients qui ont commencé une thérapie antirétrovirale entre 1996 et 1999 et qui ont été traité pendant au moins 10 ans avec des médicaments anti-VIH, 656 patients (5%) sont décédés. Les facteurs suivants étaient liés à une plus grande probabilité de mourir: âge, sexe masculin, consommation de drogue intraveineuse, SIDA et un taux de lymphocytes T auxiliaires bas respectivement une charge virale vérifiable 10 ans après le début de la thérapie antirétrovirale. Un taux de lymphocytes T auxiliaires bas avant le début de la thérapie antirétrovirale n’était pas lié à une plus grande probabilité de mourir. Les causes de décès les plus fréquentes étaient: cancer du foie pas lié au SIDA (25%), SIDA (19%), maladies cardiovasculaires (12%) et autres maladies du foie (10%). Des patients plus âgés avaient un risque plus élevé de mourir d’une maladie cardiovasculaire ou d’un cancer du foie. Les séropositifs avec consommation de drogues intraveineuse ont plus fréquemment succombé à une maladie du foie et à des infections pas liées au SIDA (p. ex. infection hépatite C) et les patients avec un taux de lymphocytes T auxiliaires bas dix ans après le début de la thérapie antirétrovirale le plus fréquemment au SIDA.

En résumé, cette étude montre que le taux des lymphocytes T auxiliaires et la charge virale VIH des séropositifs qui survivent dix ans de thérapie anti-VIH restent un facteur pronostique important pour la probabilité de survie. Il est intéressant de noter que les causes de décès les plus fréquentes dans cette étude sont des maladies pas liées au SIDA comme p. ex. le cancer du foie et les maladies cardiovasculaires. Il est donc important d’accorder une attention particulière à ces maladies pour ce groupe de patients. Les séropositifs avec consommation de drogue intraveineuse sont un groupe de patients avec un taux de mortalité plus élevé. Par conséquent, il faudrait développer des programmes qui visent à diminuer ce taux.

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16 mars Marzel et al., Raisons principales des nouvelles infections avec le VIH, selon l’Etude suisse de cohorte VIH


La transmission du VIH pendant les 12 premiers mois après la contamination ou à la suite d’un arrêt du traitement VIH sont les raisons principales des nouvelles infections avec le VIH, selon l’Etude suisse de cohorte VIH.    Clinical Infectious Diseases

Les personnes sous thérapie antirétrovirale efficace qui prennent régulièrement leurs médicaments anti-VIH ne peuvent pas transmettre sexuellement le VIH à d’autres personnes. En plus, il est connu que l’infectiosité des personnes séropositives est la plus élevée durant les premiers mois après la contamination. Par contre, beaucoup de séropositifs ne savent pas qu’ils sont infectés parce qu’ils ne font pas de test VIH. La détection précoce de l’infection VIH et le début immédiat d’une thérapie VIH chez les personnes nouvellement diagnostiquées sont donc primordiaux pour pouvoir diminuer le nombre de transmissions du VIH en Suisse. Pour cette raison, il est important de savoir combien d’infections ont été transmises par des personnes qui se trouvent dans le stade précoce de l’infection et quelle est l’influence d’une interruption de la thérapie VIH sur la transmission du VIH.

Marzel et collègues ont analysé dans leur étude combien d’infections VIH nouvellement diagnostiquées en Suisse sont dues à des personnes qui se trouvent dans les premiers 12 mois après la contamination avec le VIH. Ils ont examiné les données génétiques anonymisées des tests de résistances VIH de 10'970 participants à l’Etude suisse de cohorte VIH et ont établi un arbre généalogique génétique. Dans cet arbre généalogique génétique ils ont pu identifier 378 couples de transmissions potentiels dans lesquels l’une des personnes a, avec une grande probabilité, transmis son VIH à l’autre personne.

Se basant sur ces couples de transmissions, les auteurs de l’étude ont calculé qu’en Suisse jusqu’à 56% des transmissions du VIH proviennent de personnes qui se trouvent dans les premiers 12 mois après la contamination. Une transmission pendant la phase chronique de l’infection VIH était d’autant plus fréquente si les séropositifs avaient commencé la thérapie VIH tardivement et si la charge virale VIH de la personne non-traitée était élevée. En plus, 14% des transmissions sont dues à des interruptions ou des arrêts de traitement du VIH.

En résumé, cette étude montre que la plupart des infections en Suisse sont dues à des personnes séropositives qui se trouvent dans la phase précoce de l’infection VIH ou qui ont interrompu leur thérapie VIH. Afin de pouvoir combattre efficacement l’épidémie VIH en Suisse, il est primordial de diagnostiquer les personnes rapidement après l’infection et de commencer la thérapie VIH immédiatement après le diagnostic. Il faut absolument éviter une interruption de la thérapie VIH et sinon en parler préalablement avec le médecin.

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16 février Scherrer et al., L’apparition de résistances acquises du VIH contre des médicaments VIH a pratiquement disparue en Suisse


L’apparition de résistances acquises du VIH contre des médicaments VIH a pratiquement disparue en Suisse – une analyse des résultats de l’Etude suisse de cohorte VIH sur une période de 15 ans.   Clinical Infectious Diseases

Il est connu que la prise de médicaments VIH insuffisamment efficaces ou la prise irrégulière de ces médicaments favorise le développement de résistances du virus contre les médicaments VIH. Les résistances ont comme conséquence que le VIH se multiplie malgré la prise de médicaments VIH et que l’infection VIH progresse.

Dans cette étude, Scherrer et collègues ont analysé sur une période de 15 ans (1999-2013) l’apparition de résistances contre différents médicaments VIH chez 11'084 patients sous thérapie VIH participants à l’Etude suisse de cohorte VIH. Durant cette période, ils ont constaté chez un tiers des patients traités une résistance contre des médicaments VIH. La proportion des patients avec résistances était la plus élevée chez les patients qui ont commencé la thérapie VIH avant 1999 (56% des patients) et elle diminue fortement chez les patients qui ont commencé la thérapie entre 1999-2006 (19.7%) respectivement entre 2007-2013 (9.7%). Le taux de résistances contre l’ensemble des trois classes de médicaments les plus importants a diminué dans la période d’observation de 9.0% à 4.4% et le taux est, à partir de 2006, constamment inférieur à 0.4%. La plupart des patients avec des résistances ont commencé leur thérapie VIH avant 1999 (59.8%). Néanmoins il est remarquable qu’en 2013 plus de 94% de ces patients ont pu, grâce à la disponibilité de médicaments VIH modernes, être traités de manière efficace, c’est-à-dire que la charge virale VIH a pu être réprimée.

En résumé, cette étude montre de manière impressionnante que le développement de résistances contre des médicaments VIH a considérablement diminué grâce à l’introduction de médicaments VIH nouveaux et modernes. C’est particulièrement valable depuis 2007 avec le lancement des inhibiteurs de protéases modernes et les nouveaux inhibiteurs de l'intégrase. Une résistance acquise contre les 3 classes de médicaments est de nos jours pratiquement inexistante.

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12 janvier Rodger et al., Risque d’une transmission du VIH lors de rapports sexuels non protégés entre couples de statut VIH divergeant


Risque d’une transmission du VIH lors de rapports sexuels non protégés entre couples de statut VIH divergeant et traitement antirétroviral efficace du partenaire séropositif.   Journal of the American Medical Association

Dans le cadre de l’étude PARTNER, les auteurs Rodger et collègues ont analysé le risque de transmission du VIH lors de rapports sexuels anaux ou vaginaux non protégés entre couples de statut VIH divergeant (sérodiscordant) si le partenaire séropositif est sous traitement antirétroviral (ARV) efficace, c’est-à-dire que la charge virale était < 200 copies/ml de sang pendant six mois. 1'166 couples ont été inclus dans l’étude, dont 548 couples hétérosexuels et 340 couples homosexuels, ce qui a permis d’obtenir 1'238 années d’observation. Pendant la durée d’observation les partenaires ont eu au total au moins 58'000 fois des rapports anaux ou vaginaux non protégés, avec pénétration, sans préservatif.

Pendant un temps d’observation moyen de 1.3 années par couple, 11 partenaires qui auparavant avaient été testés séronégatif ont été testés positif pour le VIH. Une comparaison de la séquence virale de ces personnes nouvellement infectées avec celle de leur partenaire respectif (analyse phylogénétique) n’a pas montré une grande ressemblance de ces virus. Ce qui veut dire qu’il n’y a pas d’indice que ces personnes se soient contaminées auprès de leur partenaire séropositif sous traitement ARV (annotation de la rédaction: dans ces cas de contamination on suppose que la personne a contracté le VIH à l’extérieur du couple au contact d’une personne séropositive qui n’était pas sous traitement ARV). Dans cette étude, aucune transmission du VIH n’a pu être décelée lors de rapports sexuels non protégés entre partenaires sérodiscordants à condition que la charge virale du partenaire séropositif sous thérapie fût de moins de 200 copies/ml de sang. Il est intéressant de noter que le risque de transmettre le VIH n’était pas plus élevé en cas de contamination simultanée par une maladie sexuellement transmissible (par exemple syphilis, gonorrhée, chlamydia).

En conclusion, pendant un temps d’observation de 1.3 années par couple qui a des rapports sexuels non protégés et dont un partenaire est séropositif et sous traitement ARV efficace, aucune transmission du VIH n’a été observée. D’autres études avec une durée d’observation plus longue seront nécessaires pour pouvoir estimer les risques de manière plus précise.

Commentaire Dr. Dominique Braun et Prof. Huldrych Günthard
Les auteurs de l’étude estiment que le risque de transmission du VIH dans la situation définie mentionnée ci-dessus se rapproche de zéro. Cette estimation est basée sur le fait que sur 58'000 rapports sexuels aucun cas de transmission du VIH n’a pu être documenté. Comme dans une étude il ne peut jamais être exclu que le risque effectif se trouve dans la marge supérieure à l’intervalle de confiance, le risque ne peut jamais être complètement zéro. Dans cette étude la marge supérieure de l’intervalle de confiance se situe à env. 10% pour une transmission par dix ans chez les couples du groupe à risque le plus élevé (rapports sexuels anaux passifs). Même si cette incertitude n’est qu’une valeur théorique, comme aucune transmission n’a été constatée, une étude PARTNER 2 est actuellement en cours. L’étude PARTNER 2 analyse le risque de transmission uniquement chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes.

Nous aimerions saisir cette occasion pour remercier chaleureusement les participants de l'Etude suisse de cohorte VIH qui ont participé à cette étude ou qui y participent encore.

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