2017

31 maggio Kovari et al., HCV e rischio di morire di una malattia indipendente dal fegato


Epatite C e rischio di morire di una malattia indipendente dal fegato nelle persone sieropositive: studio svizzero della coorte HIV.   Clinical Infectious Diseases

L’infezione da virus dell’epatite C (HCV) nei sieropositivi è frequente e concerne circa il 30% di loro. L’infezione cronica da HCV è associata a numerose malattie indipendenti dal fegato come ad esempio il linfoma o malattie autoimmuni. Studi recenti mostrano che un’infezione cronica da HCV aumenta il rischio di malattie cardiovascolari e diabete. Nel corso degli ultimi anni numerosi medicamenti anti-HCV altamente efficaci (cosiddetti direct-acting agents, DAA) sono stati autorizzati in Svizzera e permettono alla maggioranza dei pazienti di guarire completamente. Un gruppo di ricercatori guidati dalla Dr.ssa H. Kovari ha esaminato in questo studio il ruolo dell’infezione da HCV sui decessi dovuti a malattie indipendenti dal fegato valutando se la guarigione dall’epatite C contribuisca alla diminuzione di tali malattie e incida sulla mortalità.

2503 persone sieropositive con infezione da HCV sono state incluse nell’analisi e comparate a 2503 persone sieropositive senza infezione da HCV. Lo studio è durato oltre otto anni. Il 90% delle persone trattate per HCV hanno ricevuto dei medicamenti di vecchia generazione, più frequentemente interferone in combinazione con ribavirina e quindi non i nuovi DAA altamente efficaci.

I risultati hanno mostrato che le persone con infezione da HCV hanno un rischio nettamente più elevato di soffrire di malattie del fegato, malattie renali o osteoporosi e hanno un tasso di mortalità più elevato in confronto alle persone senza infezione da HCV. Per contro gli autori non hanno evidenziato nelle persone con infezione da HCV un rischio più elevato di diabete, malattie cardiovascolari, cancro non associato all’AIDS e decessi per malattie indipendenti dal fegato. Le persone trattate per l’infezione da HCV che non avevano ottenuto una guarigione, presentavano un rischio più elevato di malattie del fegato e diabete, se comparate con persone che erano guarite grazie al trattamento anti-HCV. Inoltre le persone che non avevano ricevuto un trattamento per HCV avevano un rischio leggermente più elevato di malattie renali, malattie cardiovascolari e cancro non associato all’AIDS rispetto ai pazienti guariti dall’epatite C, benché questo rischio non era statisticamente significativo.

Riassumendo lo studio dimostra in primo luogo che le persone con infezione da HCV hanno un rischio più elevato di essere affette da malattie del fegato e osteoporosi e ciò in modo indipendente se sia stato o meno effettuato un trattamento per HCV. In secondo luogo i pazienti senza trattamento anti-HCV sussiste un rischio più elevato di sviluppare un diabete e un rischio leggermente più elevato di manifestare malattie cardiovascolari. Un trattamento anti-HCV diminuisce il tasso di mortalità e di malattie del fegato. In futuro sarà importante analizzare quale influenza i medicamenti anti-HCV altamente efficaci avranno sulle malattie indipendenti dal fegato e sul tasso di mortalità. I risultati dello studio mostrano che le persone sieropositive per HIV con infezione da HCV approfittano di un trattamento anti-HCV in modo indipendente dalla gravità delle lesioni al fegato.

Commento del Dr. med. D. Braun e Prof. Dr. med. H. Günthard, SHCS
Dal 1° maggio 2017 le casse malati rimborsano i costi di un trattamento anti-HCV con i nuovi medicamenti altamente efficaci per tutte le persone sieropositive con HCV indipendentemente dal grado di danno al fegato. Questa notizia ci rallegra ed è sicuramente giustificata dal punto di vista medico. Malgrado ciò l’obiettivo di un trattamento di tutte le persone con infezione da HCV in Svizzera non è ancora stato raggiunto. Ci sono ancora persone che non hanno il diritto al rimborso di un trattamento anti-HCV malgrado dal punto di vista medico la cura sarebbe indicata. Continueremo il nostro impegno a favore di tutti i pazienti colpiti dall’epatite C affinché possano ricevere al più presto un trattamento per debellare l’infezione.

PubMed

20 aprile Trickey et al., Cause di decesso dei pazienti che hanno ricevuto almeno 10 anni di terapia antiretrovirale


Cause di decesso dei pazienti che hanno ricevuto almeno 10 anni di terapia antiretrovirale.   PLoS One

Le persone sieropositive che hanno iniziato una terapia anti-HIV poco dopo l’introduzione del trattamento combinato nel 1996 hanno assunto ad oggi un trattamento per 20 anni. Il tasso di mortalità di queste persone riveste un grande interesse essendo state esposte per un lungo periodo a potenziali effetti collaterali dei medicamenti per l’HIV. Un gran numero di pazienti ha iniziato la terapia antiretrovirale con un tasso di linfociti aiutanti basso e oggi costoro hanno un’età in cui il rischio di sviluppare un cancro o una malattia cardiovascolare aumenta. Gli autori di 18 coorti HIV europee e degli Stati Uniti d’America hanno analizzato il tasso di mortalità e le cause di decesso dei pazienti con HIV sottoposti a terapia antiretrovirale per almeno 10 anni.

13'011 pazienti hanno cominciato una terapia antiretrovirale tra il 1996 e il 1999 e sono stati trattati per almeno 10 anni con medicamenti anti-HIV. Di costoro, 656 (5%) sono deceduti. I seguenti fattori correlavano con una probabilità più elevata di decesso: età, sesso maschile, consumo di droghe per via endovenosa, diagnosi di AIDS; tasso di linfociti T aiutanti basso o una carica virale misurabile nel sangue 10 anni dopo l’inizio della terapia antiretrovirale. Per contro un tasso di linfociti T aiutanti basso prima dell’inizio della terapia antiretrovirale non era associato ad una maggior probabilità di morire. Le cause di decesso più frequenti erano: cancro del fegato non associato all’HIV (25%), AIDS (19%), malattie cardiovascolari (12%) e altre malattie del fegato (10%). I pazienti più anziani avevano una probabilità maggiore di morire di una malattia cardiovascolare o di un cancro del fegato. Le persone sieropositive con una storia di consumo di droga per via endovenosa sono deceduti più spesso a causa di una malattia del fegato o di un’infezione non associata all’HIV (ad esempio epatite C). I pazienti con linfociti T aiutanti bassi 10 anni dopo l’inizio della terapia antiretrovirale sono morti più frequentemente di AIDS.

Riassumendo, questo studio dimostra che il tasso di linfociti T aiutanti e la carica virale HIV di coloro che sopravvivono dopo almeno 10 anni di terapia antiretrovirale restano un fattore prognostico importante nella probabilità di sopravvivere. È interessante rilevare che le cause di decesso più frequenti identificate in questo studio sono malattie non associate all’AIDS, come ad esempio il cancro al fegato e le malattie cardiovascolari. Occorre quindi prestare particolare attenzioni a tali malattie nel gruppo di pazienti preso in considerazione per questo studio. Le persone sieropositive con consumo di droga per via endovenosa rappresentano un gruppo di pazienti con una mortalità particolarmente elevata, per cui occorre sviluppare dei programmi volti a ridurre il rispettivo tasso di mortalità.

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16 marzo Marzel et al., Motivi principali di nuove infezioni HIV in Svizzera


La trasmissione dell’HIV nei primi 12 mesi dopo il contagio o dopo un’interruzione della terapia antiretrovirale sono i motivi principali di nuove infezioni HIV in Svizzera.   Clinical Infectious Diseases

Le persone trattate per l’HIV che assumono fedelmente farmaci antiretrovirali non trasmettono l’HIV ad altre persone. Durante i primi mesi dopo il contagio, il rischio di trasmettere l’HIV tramite rapporti sessuali è particolarmente elevato. Inoltre, molte persone con HIV non sanno di essere infette poiché non fanno il test HIV. La diagnosi precoce dell’infezione e l’inizio immediato di una terapia sono dunque di primaria importanza per ridurre il numero di nuove infezioni HIV in Svizzera. In considerazione di ciò è importante sapere quante infezioni sono state trasmesse da persone che si trovano in uno stadio precoce dell’infezione HIV e quale è il ruolo dell’interruzione della terapia antiretrovirale nei nuovi contagi.

Marzel e colleghi hanno studiato il numero di nuovi casi d’infezione HIV diagnosticati in Svizzera per stabilire quanti contagi sono avvenuti nei 12 mesi precedenti il risultato positivo del test. In seguito hanno esaminato i dati genetici anonimizzati derivanti dai test di resistenza dell’HIV di 10'970 partecipanti allo Studio svizzero della coorte HIV (SHCS) riuscendo a comporre un albero genealogico su base genetica. All’interno di questo albero genealogico gli autori hanno potuto identificare 378 coppie di potenziali trasmissioni, in cui con alta probabilità una delle persone ha trasmesso l’HIV all’altra.

Basandosi su queste coppie di trasmissioni gli autori hanno calcolato che in Svizzera fino a 56% delle infezioni HIV derivano da persone il cui contagio è avvenuto nei 12 mesi precedenti. Una trasmissione dell’HIV durante la fase cronica dell’infezione è avvenuta più frequentemente se le persone sieropositive avevano iniziato tardi una terapia antiretrovirale e se la viremia delle persone non trattate era elevata. Inoltre 14% delle trasmissioni erano causate da pause o interruzioni durature della terapia antiretrovirale.

Riassumendo, questo studio dimostra che la maggioranza delle infezioni HIV in Svizzera derivano da persone sieropositive che si trovano in una fase precoce dell’infezione o che hanno interrotto la terapia per l’HIV. Per poter combattere efficacemente l’epidemia HIV in Svizzera è quindi di primaria importanza diagnosticare l’infezione HIV subito dopo il contagio e iniziare immediatamente una terapia antiretrovirale. Occorre evitare nel modo più assoluto di interrompere la terapia per l’HIV e in ogni caso occorre discutere con il proprio medico prima di prendere una decisione in merito.

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16 febbraio Scherrer et al., L’apparizione di resistenze dell’HIV contro i medicamenti antiretrovirali è praticamente scomparsa in Svizzera


L’apparizione di resistenze dell’HIV contro i medicamenti antiretrovirali è praticamente scomparsa in Svizzera – un’analisi dei risultati dello Studio Svizzero della Coorte HIV su un periodo di 15 anni.      Clinical Infectious Diseases

È risaputo che l’assunzione di farmaci per l’HIV poco efficaci o l’assunzione irregolare dei farmaci favorisce l’insorgenza di resistenze. Le resistenze permettono al virus di moltiplicarsi malgrado l’assunzione dei farmaci e ciò sfocia in una progressione dell’infezione HIV.

In questo studio, Scherrer e colleghi hanno analizzato su un periodo di 15 anni (1999-2013) l’apparizione di resistenze contro differenti farmaci per l’HIV in un collettivo di 11'084 partecipanti allo Studio Svizzero della Coorte HIV sotto terapia. Nel periodo considerato sono state messe in evidenza delle resistenze ai farmaci per l’HIV in un terzo dei pazienti trattati. La proporzione di pazienti con resistenze era più alta in coloro che avevano iniziato la terapia prima del 1999 (56% dei pazienti) e diminuiva fortemente nei pazienti che avevano cominciato la terapia tra il 1999 e il 2006 (19.7%), rispettivamente tra il 2007 e il 2013 (9.7%). La prevalenza di resistenze contro l’insieme delle tre classi più importanti di farmaci è diminuita da 9% a 4.4% e a partire dal 2006 il tasso è costantemente inferiore a 0.4%. La maggior parte di pazienti con resistenze ha iniziato la terapia per l’HIV prima del 1999 (59.8%). Ciò nonostante nel 2013 oltre il 94% di questi pazienti ha potuto essere trattato efficacemente (viremia non misurabile nel sangue) grazie ai farmaci moderni per l’HIV.

Riassumendo lo studio mostra in maniera impressionante come lo sviluppo di resistenze ai farmaci per l’HIV sia diminuito in modo considerevole grazie all’introduzione di nuovi farmaci. Ciò è particolarmente significativo a partire dal 2007 con l’introduzione di inibitori della proteasi moderni e inibitori dell’integrasi. Una resistenza acquisita alle 3 classi di farmaci è oggi praticamente inesistente.

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12 gennaio Rodger et al., Rischio di trasmissione dell’HIV con rapporti sessuali non protetti tra coppie con stato HIV discordante


Rischio di trasmissione dell’HIV con rapporti sessuali non protetti tra coppie con stato HIV discordante e trattamento antiretrovirale efficace del partner sieropositivo.   Journal of the American Medical Association

Nel contesto dello studio PARTNER, gli autori Rodger e collaboratori hanno analizzato il rischio di trasmissione dell’HIV nel caso di rapporti sessuali anali o vaginali non protetti in coppie con stato HIV discordante (serodiscordanti) qualora il partner sieropositivo è sotto una terapia antiretrovirale (ARV) efficace, ossia con una viremia viremia < 200 copie/ml durante almeno sei mesi. Nello studio sono state incluse 1’166 coppie, delle quali 548 coppie eterosessuali e 340 omosessuali, ciò che ha permesso di ottenere l’equivalente 1’238 anni di osservazione. Nel periodo dello studio i partner hanno avuto in totale almeno 58'000 rapporti anali o vaginali non protetti, con penetrazione e senza preservativo.

Durante un periodo di osservazione medio di 1.3 anni per coppia, 11 partner che in precedenza erano risultati seronegativi, hanno avuto un test positivo per l’HIV. Comparando la sequenza virale delle persone con una nuova infezione con quelle dei loro rispettivi partner (analisi filogenetica), non è stata riscontrata una grande somiglianza dei virus. Con altre parole non ci sono indizi che facciano supporre che queste persone abbiano contratto l’HIV dal rispettivo partner sieropositivo sotto trattamento ARV (nota di redazione: si suppone che le persone abbiano contratto l’infezione HIV all’esterno della coppia con un altro partner sieropositivo senza terapia ARV). In questo studio nessuna trasmissione HIV ha potuto essere diagnosticata nel caso di rapporti sessuali non protetti tra partner serodiscordanti a condizione che la viremia del partner sieropositivo sotto terapia era < 200 copie/ml. È interessante notare come il rischio di trasmettere l’HIV non era più elevato anche nel caso della presenza simultanea di una malattia a trasmissione sessuale (per esempio sifilide, gonorrea, clamidia).

In conclusione, nelle coppie serodiscordanti con rapporti sessuali non protetti e un partner seropositivo trattato con terapia ARV efficace, durante un periodo di osservazione di 1.3 anni per coppia non è stata osservata alcuna trasmissione dell’HIV. Saranno necessari altri studi con una durata di osservazione più lunga per poter stimare il rischio in maniera ancora più precisa.

Commento del Dr. med. Dominique Braun e Prof. Dr. med. Huldrych Günthard
Gli autori dello studio stimano che il rischio di trasmissione HIV nella situazione definita sopra si avvicini a zero. Questa stima è basata sul fatto che dopo 58'000 rapporti sessuali non protetti non è stato possibile documentare nessuna infezione HIV. Poiché in uno studio non si può mai escludere che il rischio effettivo si situi nel margine superiore dell’intervallo di confidenza, il rischio non potrà mai essere completamente zero. Nello studio in questione il margine superiore dell’intervallo di confidenza si situa a circa 10% di rischio di trasmissione ogni dieci anni nelle coppie a rischio più elevato (rapporti sessuali anali ricettivi del partner seronegativo). Benché una tale incertezza abbia unicamente un valore teorico, dato che non è stata constatata nessuna trasmissione, un ulteriore studio PARTNER 2 è attualmente in corso. Lo studio PARTNER 2 analizza il rischio di trasmissione unicamente negli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini.

Approfittiamo di questa occasione per ringraziare calorosamente i partecipanti allo studio dello studio svizzero della coorte HIV che hanno anche partecipato allo studio PARTNER e che continuano a parteciparvi.

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