2017

31. Mai Kovari et al., HCV und nicht leberbedingte Sterblichkeit


Die Hepatitis C Virus-Infektion und das Risiko der nicht leberbedingten Sterblichkeit in HIV-infizierten Menschen in der Schweizerischen HIV Kohortenstudie.   Clinical Infectious Diseases

Eine Hepatitis C Virus (HCV) Infektion bei HIV-infizierten Menschen ist häufig und betrifft bis zu 30% der HIV-infizierten Personen. Die chronische HCV-Infektion ist mit einer Vielzahl von nicht leberbedingten Erkrankungen vergesellschaftet wie zum Beispiel Lymphdrüsenkrebs und Autoimmunerkrankungen. Neuere Studien zeigen zudem, dass eine chronische HCV-Infektion möglicherweise auch das Risiko für Herzkreislauferkrankungen oder einen Diabetes erhöht. Zugleich wurden in den vergangenen Jahren neue, hochwirksame Medikamente gegen HCV auf den Markt zugelassen (sogenannte direct-acting agents; DAAs), welche eine HCV-Infektion in den allermeisten Fällen zu heilen vermögen. Die Autorengruppe um Dr. Kovari hat in der vorliegenden Studie untersucht, inwiefern eine HCV-Infektion zu der nicht leberbedingten Sterblichkeit beiträgt und ob eine Heilung der HCV-Infektion zu einer Abnahme von nicht leberbedingten Krankheiten und deren Sterblichkeit beiträgt.

Für die nachfolgende Analyse wurden 2'503 HIV/HCV-infizierte Personen eingeschlossen und mit 2'503 HIV-infizierten/HCV-negativen Personen verglichen. Die Studiendauer betrug über acht Jahre. Die HCV-Behandlung bestand in 90% der HCV-behandelten Personen nicht aus den neuen, hochwirksamen DAAs, sondern noch aus der alten Generation an HCV-Medikamenten und somit meistens Interferon in Kombination mit Ribavirin.

Die Analysen zeigten, dass HCV-infizierte Personen ein deutlich erhöhtes Risiko für Lebererkrankungen, Nierenerkrankungen und für eine verminderte Knochendichte sowie eine erhöhte Sterblichkeit aufwiesen im Vergleich zu nicht HCV-infizierten Personen. Die Autoren fanden hingegen kein erhöhtes Risiko bei HCV-infizierten Personen für Diabetes, Herzkreislauferkrankungen, nicht AIDS-bedingten Krebsen und für eine nicht leberbedingte Sterblichkeit. Patienten, welche gegen HCV behandelt wurden, ohne dass diese Behandlung jedoch zu einer Heilung führte, wiesen ein höheres Risiko für Lebererkrankungen und Diabetes auf im Vergleich zu den Patienten, welche durch die HCV-Behandlung geheilt werden konnten. Patienten ohne HCV-Behandlung hatten zudem ein leicht erhöhtes Risiko für Nierenerkrankungen, Herzkreislauferkrankungen und nicht AIDS-bedingten Krebsarten im Vergleich zu den geheilten Patienten, jedoch war dieses Risiko statistisch nicht signifikant.

Zusammenfassend zeigt diese Studie zwei Dinge: erstens haben HCV-infizierte Personen ein erhöhtes Risiko für Leber-und Knochenerkrankungen und zwar unabhängig davon, ob die HCV-Infektion behandelt ist oder nicht. Zweitens haben unbehandelte HCV-Patienten ein erhöhtes Risiko für Diabetes und ein leicht erhöhtes Risiko für Herzkreislauferkrankungen. Eine Behandlung der HCV-Infektion führt zudem zu einer Abnahme der Sterblichkeit und von leberbedingten Erkrankungen. Für die Zukunft wird es wichtig sein zu untersuchen, welchen Einfluss die hochwirksamen HCV-Medikamente und damit verbunden die höheren Heilungsraten auf die nicht leberbedingten Erkrankungen und die Sterblichkeit haben. Die Studienresultate weisen jedoch darauf hin, dass HIV/HIV-infizierte Menschen von einer HCV-Behandlung profitieren unabhängig davon, ob schon ein höherer Leberschaden vorliegt oder nicht.

Kommentar Dr. D. Braun und Prof. H. Günthard, SHCS
Seit dem 1. Mai 2017 wird eine HCV-Behandlung mit den neusten Medikamenten bei allen Patienten mit einer HIV-Koinfektion unabhängig von Leberschäden durch die Krankenkassen bezahlt. Dies ist eine erfreuliche Entwicklung und medizinisch sinnvoll. Allerdings ist das Ziel einer flächendeckenden Behandlung aller HCV-infizierter Personen in der Schweiz damit noch nicht erreicht. Weiterhin wird Personen eine HCV-Therapie vorenthalten, welche medizinisch notwendig wäre. Wir werden uns deshalb weiterhin dafür einsetzten, dass eine HCV-Behandlung nicht nur bestimmten Patientengruppen vorbehalten ist, sondern dass alle Betroffenen behandelt werden können.

PubMed

20. April Trickey et al., Todesursache von Patienten, welche zehn Jahre HIV-Therapie überlebt haben


Todesursache von Patienten, welche zehn Jahre HIV-Therapie überlebt haben.    PLoS One

HIV-positive Menschen, welche gleich nach Einführung der HIV-Kombinationstherapie 1996 mit einer HIV-Therapie begonnen haben, sind mittlerweile bis zu 20 Jahre mit HIV-Medikamenten behandelt. Die aktuelle Sterblichkeitsrate dieser HIV-infizierten Menschen ist von grossem Interesse, da sie über lange Zeit HIV-Medikamenten mit beträchtlichem Nebenwirkungspotential ausgesetzt waren. Viele haben die HIV-Therapie bei einer tiefen T-Helferzellanzahl gestartet und haben mittlerweile ein Alter erreicht, in dem das Risiko für Krebs- und Herzkreislauferkrankungen angestiegen ist. Eine Gruppe von Autoren aus 18 HIV-Kohorten in Europa und den USA haben nun die Sterblichkeitsrate und Todesursachen bei HIV-positiven Menschen untersucht, welche seit mindestens zehn Jahren unter einer HIV-Therapie stehen.

Von den 13’011 Patienten, welche zwischen 1996 und 1999 mit einer HIV-Therapie begonnen hatten und mindestens 10 Jahre mit HIV-Medikamenten behandelt wurden, verstarben insgesamt 656 Patienten (5%). Folgende Faktoren waren mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu versterben vergesellschaftet: Alter, männliches Geschlecht, intravenöser Drogenkonsum, AIDS und eine tiefe T-Helferanzahl bzw. eine nachweisbare HIV-Viruslast 10 Jahre nach Beginn der HIV-Therapie. Eine tiefe T-Helferanzahl vor Beginn der HIV-Therapie war nicht mit einer höheren Sterblichkeit vergesellschaftet. Die häufigsten Todesursachen waren: nicht-AIDS bedingter Leberkrebs (25%), AIDS (19%), Herzkreislauferkrankungen (12%) und andere Lebererkrankungen (10%). Ältere Patienten hatten ein höheres Risiko an einer Herzkreislauferkrankung oder an Leberkrebs zu versterben. Patienten mit intravenösem Drogenkonsum verstarben häufiger an Lebererkrankungen und nicht-AIDS Infektionen (z.B. Hepatitis C Infektion) und Patienten mit einer tiefen T-Helferanzahl zehn Jahre nach Beginn der HIV-Therapie verstarben häufiger an AIDS.

Zusammengefasst zeigt diese Studie, dass die T-Helferanzahl und die HIV-Viruslast bei Patienten, welche zehn Jahre nach Beginn der HIV-Therapie überlebt haben, wichtige prognostische Faktoren für die Überlebenswahrscheinlichkeit bleiben. Interessanterweise waren die häufigsten Todesursachen in dieser Studie sogenannte nicht-AIDS bedingte Erkrankungen wie zum Beispiel Leberkrebs oder Herzkreislauferkrankungen. Es ist deshalb wichtig, diese Patientengruppe gezielt auf solche Erkrankungen hin zu untersuchen. Patienten mit intravenösem Drogenkonsum stellen eine Patientengruppe dar, welche eine höhere Sterblichkeitsrate aufweist und entsprechend sollten Programme entwickelt werden, welche diese erhöhte Sterblichkeit zu senken vermögen.

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16. März Marzel et al., Hauptgründe für neue HIV-Infektionen in der SHCS


HIV-Übertragungen durch Personen in den ersten 12 Monaten nach Ansteckung oder nach Stoppen der HIV-Therapie sind die Hauptgründe für neue HIV-Infektionen in der Schweizerischen HIV Kohortenstudie.   Clinical Infectious Diseases

Es gilt, dass Personen unter einer wirksamen HIV-Therapie und regelmässiger Einnahme ihrer HIV-Medikamente das HIV sexuell nicht mehr auf andere Personen übertragen können. Zudem ist bekannt, dass die Infektiosität von HIV-infizierten Personen in den ersten Monaten nach Ansteckung am höchsten ist. Viele HIV-infizierte Personen wissen jedoch nicht, dass sie infiziert sind, weil sie sich nicht auf HIV testen lassen. Der frühzeitigen Erkennung der HIV-Infektion und dem unmittelbaren Beginn der HIV-Therapie bei neu-diagnostizierten Personen kommt somit eine entscheidende Bedeutung zu, um die Rate an HIV-Übertragungen in der Schweiz senken zu können. Es ist deshalb wichtig zu wissen, wie viele der HIV-Infektionen durch Leute übertragen werden, welche sich in der frühen Phase der Infektion befinden und welchen Einfluss die Unterbrechung der HIV-Therapie auf die HIV-Übertragungen hat.

Marzel und Kollegen haben in ihrer Studie untersucht, wie viele der neu-diagnostizierten HIV-Infektionen in der Schweiz von Personen stammen, welche sich in den ersten 12 Monaten nach Ansteckung mit HIV befinden. Hierfür haben sie anonymisiert die genetischen Daten von den HIV-Resistenztestungen von 10'970 Teilnehmern aus der Schweizerischen Kohortenstudie ausgewertet und einen genetischen Stammbaum erstellt. Innerhalb dieses genetischen Stammbaumes konnten sie schliesslich bis zu 378 sogenannte potentielle Übetragungs-Paare identifizieren, in welchen die eine Person mit grosser Wahrscheinlichkeit ihr HIV auf die andere Person übertragen hatte.

Ausgehend von diesen Übertragung-Paaren konnten die Autoren der Studie ausrechnen, dass bis zu 56% der HIV-Übertragungen in der Schweiz von Personen stammen, welche sich in den ersten 12 Monaten nach Ansteckung befinden. Eine Übertragung in der chronischen Phase der HIV-Infektion war umso höher, wenn bei den HIV-infizierten Personen die HIV-Therapie erst spät begonnen wurde und je höher die HIV-Viruslast der unbehandelten Personen war. Zudem fanden 14% der Übertragungen bei Personen statt, welche ihre HIV-Therapie unterbrochen oder gestoppt hatten.

Zusammenfassend zeigt diese Studie, dass die meisten Infektionen in der Schweiz von HIV-infizierten Personen übertragen werden, welche sich noch in der Frühphase ihrer HIV-Infektion befinden oder ihre HIV-Therapie abgesetzt haben. Um die HIV-Epidemie in der Schweiz wirksam bekämpfen zu können, ist es deshalb sehr wichtig, die Personen bereits früh nach der Infektion zu diagnostizieren und die HIV-Therapie unmittelbar nach Diagnosestellung zu beginnen. Eine Unterbrechung der HIV-Therapie sollte nicht mehr erfolgen und immer mit dem Arzt abgesprochen werden.

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16. Februar Scherrer et al., Auftreten von erworbenen Resistenzen von HIV gegenüber HIV-Medikamenten in der CH beinahe gänzlich gestoppt


Das Auftreten von erworbenen Resistenzen von HIV gegenüber HIV-Medikamenten hat in der Schweiz beinahe gänzlich gestoppt – eine Analyse von Daten aus der Schweizerischen HIV Kohortenstudie über den Zeitraum von 15 Jahren.    Clinical Infectious Diseases

Es ist bekannt, dass bei HIV-infizierten Personen der Einsatz von ungenügend wirksamen HIV-Medikamenten oder die unregelmässige Einnahme derselben zu einer Entwicklung von Resistenzen (=Widerstandsfähigkeit) des Virus gegenüber den HIV-Medikamenten führt. Die Resistenzen bewirken, dass sich das HI-Virus trotz Einnahme der HIV-Medikamente vermehren kann und die HIV-Infektion damit weiter voranschreitet.

Scherrer und Kollegen haben in ihrer Studie das Auftreten von Resistenzen gegenüber verschiedenen HIV-Medikamenten über einen Zeitraum von 15 Jahren (1999-2013) bei 11'084 HIV-therapierten Patienten aus der Schweizerischen HIV-Kohortenstudie untersucht. Insgesamt wurde in diesem Zeitraum bei einem Drittel aller behandelten Patienten eine Resistenz gegenüber HIV-Medikamenten festgestellt. Dieser Anteil an Patienten mit Resistenzen war am höchsten bei denjenigen, welche die HIV-Therapie vor 1999 gestartet hatten (56% der Patienten), und ging stark zurück bei den Patienten, welche die Therapie zwischen 1999-2006 (19.7%) bzw. 2007-2013 (9.7%) begonnen hatten. Eine Resistenz auf die drei wichtigsten Medikamentenklassen zusammen ging im Beobachtungszeitraum von 9.0% auf 4.4% zurück und lag ab 2006 immer unter 0.4%. Die meisten Patienten mit Resistenzen hatten ihre HIV-Therapie vor 1999 begonnen (Anteil 59.8%), dennoch konnten bemerkenswerterweise im Jahre 2013 über 94% dieser Patienten aufgrund der Verfügbarkeit von modernen HIV-Medikamenten wirksam gegen HIV behandelt werden, das heisst eine unterdrückte HIV-Viruslast erreicht werden.

Zusammenfassend zeigt diese Studie eindrücklich, dass die Entwicklung von Resistenzen gegenüber HIV-Medikamenten aufgrund der Einführung von neuen und modernen HIV-Medikamenten dramatisch zurückgegangen ist. Dies ist insbesondere seit 2007 der Fall, als die modernen Protease- und neu die Integrasehemmer auf den Markt kamen. Eine erworbene Resistenz auf alle 3 Medikamentenklassen zusammen ist heutzutage praktisch inexistent.

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12. Januar Rodger et al., Risiko einer HIV-Übertragung bei ungeschütztem Sex zwischen Paaren mit unterschiedlichem HIV-Status


Risiko einer HIV-Übertragung bei ungeschütztem Sex zwischen Paaren mit unterschiedlichem HIV-Status und wirksamer antiretroviraler Behandlung des HIV-infizierten Partners.   Journal of the American Medical Association

Die Autoren Rodger und Kollegen haben im Rahmen der PARTNER Studie das Risiko einer Übertragung von HIV bei ungeschütztem analem und vaginalem Sex zwischen Paaren mit unterschiedlichem (sero-diskordantem) HIV-Status untersucht, bei denen der HIV-infizierte Partner unter einer wirksamen antiretroviralen Therapie (ART) stand, d.h. die HIV-Viruslast < 200 Kopien/ml Blut über sechs Monate betrug. Es wurden 1'166 Paare in die Studie eingeschlossen, von denen 548 Paare heterosexuell und 340 Paare homosexuell waren, und zu insgesamt 1'238 Beobachtungsjahren beitrugen. Im Studienzeitraum hatten die Partner insgesamt mindestens 58’000 Mal eindringenden Anal- oder Vaginalverkehr ohne Kondom.

Während einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 1.3 Jahren pro Paar wurden 11 der zuvor HIV-negativ getesteten Partner neu positiv auf HIV getestet. Ein Vergleich der Virussequenzen dieser neu-infizierten Personen mit denjenigen von ihren jeweiligen Partnern (phylogenetische Analyse) zeigte jedoch keine grosse Ähnlichkeit dieser Viren. Das heisst, es lagen keine Hinweise vor, dass sich diese Personen bei ihren unter ART stehenden HIV-positiven Partnern angesteckt hatten (Anmerkung der Redaktion: in diesen Fällen erklärte man sich die Ansteckung dadurch, dass sich die Person ausserhalb der Partnerschaft bei einer anderen HIV-positiven Person ohne ART angesteckt hatte). Insgesamt konnte somit bei ungeschützten Sexualkontakten zwischen sero-diskordanten Paaren keine einzige HIV-Übertragung nachgewiesen werden, sofern die Viruslast beim therapierten HIV-positiven Partner weniger als 200 Kopien/ml Plasma betrug. Interessanterweise war das Risiko einer HIV-Übertragung bei einer zusätzlichen Ansteckung mit einer Geschlechtskrankheit (z.B. Syphilis, Tripper, Chlamydien) nicht erhöht.

Zusammenfassend konnte während einer Beobachtungszeit von 1.3 Jahren pro Paar bei ungeschütztem Sex zwischen sero-diskordanten Paaren und wirksamer Behandlung des HIV-positiven Partners keine einzige HIV-Übertragung beobachtet werden. Weitere Studien mit einer längeren Beobachtungsdauer sind allerdings notwendig, um eine präzisere Abschätzung des Risikos ermitteln zu können.

Kommentar Dr. Dominique Braun und Prof. Huldrych Günthard
Die Autoren der Studie werten das Risiko einer HIV-Übertragung in der oben beschriebenen Situation als «annährend Null». Diese Einschätzung leitet sich daraus ab, dass bei 58'000 mal Geschlechtsverkehr keine HIV-Übertragung dokumentiert wurde. Da in einer Studie nie ausgeschlossen werden kann, dass das tatsächliche Risiko innerhalb des obersten Bereiches des ermittelten Vertrauensbereiches liegt, kann das Risiko nie als gänzlich Null angegeben werden. In dieser Studie lag der obere Vertrauensbereich bei den untersuchten Paaren der höchsten Risikogruppe – bei passivem Analverkehr– wegen der kleinen Datenmenge bei ca. 10% für eine Übertragung pro zehn Jahre. Obwohl diese Unsicherheit bei null nachgewiesenen Übertragungen eine theoretische Grösse ist, wird zurzeit die PARTNER 2 Studie durchgeführt, die das Übertragungsrisiko ausschliesslich bei Männern, die Sex mit Männern haben, untersucht.

Wir möchten diese Gelegenheit nutzen, um den Teilnehmenden aus der Schweizerischen HIV Kohortenstudie, die an dieser wichtigen Studie teilgenommen haben bzw. immer noch teilnehmen, herzlich zu danken.

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